第１【特別利害関係者等の株式等の移動状況】
移動年月 日
移動前所有者 の氏名又は名 称
移動前所有 者の住所
移動前所有者 の提出会社と の関係等
移動後所有者 の氏名又は名 称
移動後所有 者の住所
移動後所有者 の提出会社と の関係等
移動株数
（株）
価格
（単価）
（円）
移動理由
平成27年 12月31日
森 智宏
東京都渋谷 区
特別利害関係 者等（当社代 表取締役、大 株主上位10 名）
㈱フォレスト 代表取締役 森 智宏
東京都渋谷 区千駄ヶ谷 3-20-12
特別利害関係 者等（役員等 により総株主 の議決権の過 半数が所有さ れている会 社、大株主上 位10名）
普通株式 350
52,500,000 (150,000)
（注）４
資産管理会 社への株式 譲渡
平成27年 12月31日
－ － －
㈱フォレスト 代表取締役 森 智宏
東京都渋谷 区千駄ヶ谷 3-20-12
特別利害関係 者等（役員等 により総株主 の議決権の過 半数が所有さ れている会 社、大株主上 位10名）
Ａ種種類株式 58 普通株式
△350
－ （注）７
平成27年 12月31日
－ － － 森 智宏
東京都渋谷 区
特別利害関係 者等（当社代 表取締役、大 株主上位10 名）
Ａ種種類株式 45 普通株式
△275
－ （注）７
平成27年 12月31日
－ － － 最上 夢人
東京都杉並 区
特別利害関係 者等（当社専 務取締役、大 株主上位10 名）
Ａ種種類株式 15 普通株式
△94
－ （注）７
平成27年 12月31日
－ － － 中村 彰一
東京都世田 谷区
特別利害関係 者等（大株主 上位10名）
Ａ種種類株式 5 普通株式
△34
－ （注）７
平成27年 12月31日
－ － － 羽原 加奈子
広島県福山 市
特別利害関係 者等（大株主 上位10名）
Ａ種種類株式 1 普通株式
△9
－ （注）７
平成27年 12月31日
－ － － 藤山 恵莉香
東京都江戸 川区
特別利害関係 者等（当社代 表取締役の二 親等内の血 族、大株主上 位10名）
Ａ種種類株式 1 普通株式
△6
－ （注）７
平成27年 12月31日
－ － － 衣川 武志
東京都世田 谷区
特別利害関係 者等（大株主 上位10名）
普通株式
△5
－ （注）７
平成28年 ３月31日
㈱和心 代表取締役 森 智宏
東京都渋谷 区千駄ヶ谷 三丁目20番 12号
提出会社 森 智宏
東京都渋谷 区
特別利害関係 者等（当社代 表取締役、大 株主上位10 名）
Ａ種種類株式 50
750,000 (15,000)
（注）５
自己株式処 分
平成28年 ３月31日
㈱和心 代表取締役 森 智宏
東京都渋谷 区千駄ヶ谷 三丁目20番 12号
提出会社 最上 夢人
東京都杉並 区
特別利害関係 者等（当社専 務取締役、大 株主上位10 名）
Ａ種種類株式 40
600,000 (15,000)
（注）５
自己株式処 分
移動年月 日
移動前所有者 の氏名又は名 称
移動前所有 者の住所
移動前所有者 の提出会社と の関係等
移動後所有者 の氏名又は名 称
移動後所有 者の住所
移動後所有者 の提出会社と の関係等
移動株数
（株）
価格
（単価）
（円）
移動理由
平成28年 ３月31日
㈱和心 代表取締役 森 智宏
東京都渋谷 区千駄ヶ谷 三丁目20番 12号
提出会社 羽原 加奈子
広島県福山 市
特別利害関係 者等（大株主 上位10名）
Ａ種種類株式 30
450,000 (15,000)
（注）５
自己株式処 分
平成28年 ３月31日
㈱和心 代表取締役 森 智宏
東京都渋谷 区千駄ヶ谷 三丁目20番 12号
提出会社
㈱フォレスト 代表取締役 森 智宏
東京都渋谷 区千駄ヶ谷 3-20-12
特別利害関係 者等（役員等 により総株主 の議決権の過 半数が所有さ れている会 社、大株主上 位10名）
Ａ種種類株式 20
300,000 (15,000)
（注）５
自己株式処 分
平成28年 ４月１日
－ － －
㈱フォレスト 代表取締役 森 智宏
東京都渋谷 区千駄ヶ谷 3-20-12
特別利害関係 者等（役員等 により総株主 の議決権の過 半数が所有さ れている会 社、大株主上 位10名）
Ａ種種類株式
△3,500 普通株式 3,500
－ （注）８
平成28年 ４月１日
－ － － 森 智宏
東京都渋谷 区
特別利害関係 者等（当社代 表取締役、大 株主上位10 名）
Ａ種種類株式
△2,750 普通株式 2,750
－ （注）８
平成28年 ４月１日
－ － － 最上 夢人
東京都杉並 区
特別利害関係 者等（当社専 務取締役、大 株主上位10 名）
Ａ種種類株式
△940 普通株式 940
－ （注）８
平成28年 ４月１日
－ － － 中村 彰一
東京都世田 谷区
特別利害関係 者等（大株主 上位10名）
Ａ種種類株式
△340 普通株式 340
－ （注）８
平成28年 ４月１日
－ － － 羽原 加奈子
広島県福山 市
特別利害関係 者等（大株主 上位10名）
Ａ種種類株式
△90 普通株式 90
－ （注）８
平成28年 ４月１日
－ － － 藤山 恵莉香
東京都江戸 川区
特別利害関係 者等（当社代 表取締役の二 親等内の血 族、大株主上 位10名）
Ａ種種類株式
△60 普通株式 60
－ （注）８
平成28年 12月22日
中村 彰一
東京都世田 谷区
特別利害関係 者等（大株主 上位10名）
㈱きゅうべえ 代表取締役 谷口 創太
京都府京都 市左京区山 端川端町６ 番地６
社外協力者
普通株式 33
9,900,000 (300,000)
（注）６
所有者の事 情及び取引 関係強化の ため
平成28年 12月22日
中村 彰一
東京都世田 谷区
特別利害関係 者等（大株主 上位10名）
㈱大陽リアル ティ 代表取締役 片山 大輔
京都府京都 市中京区蛸 薬師通高倉 西入泉正寺 町334
社外協力者
普通株式 33
9,900,000 (300,000)
（注）６
所有者の事 情及び取引 関係強化の ため
平成28年 12月22日
中村 彰一
東京都世田 谷区
特別利害関係 者等（大株主 上位10名）
㈱ブレア 代表取締役 山下 大介
東京都渋谷 区渋谷2-17 -3
社外協力者
普通株式 33
9,900,000 (300,000)
（注）６
所有者の事 情及び取引 関係強化の ため
127
-移動年月 日
移動前所有者 の氏名又は名 称
移動前所有 者の住所
移動前所有者 の提出会社と の関係等
移動後所有者 の氏名又は名 称
移動後所有 者の住所
移動後所有者 の提出会社と の関係等
移動株数
（株）
価格
（単価）
（円）
移動理由
平成28年 12月22日
中村 彰一
東京都世田 谷区
特別利害関係 者等（大株主 上位10名）
白潟総合研究 所㈱
代表取締役社 長
白潟 敏朗
東京都中央 区湊1-2-10
特別利害関係 者等（役員等 により総株主 の議決権の過 半数が所有さ れている会 社）
普通株式 16
4,800,000 (300,000)
（注）６
所有者の事 情及び資本 政策による
平成28年 12月22日
中村 彰一
東京都世田 谷区
特別利害関係 者等（大株主 上位10名）
㈲山田総合事 務所 代表取締役 山田 奨
東京都新宿 区西落合1-2-21
特別利害関係 者等（役員等 により総株主 の議決権の過 半数が所有さ れている会 社）
（注）９
普通株式 16
4,800,000 (300,000)
（注）６
所有者の事 情及び資本 政策による
平成28年 12月22日
中村 彰一
東京都世田 谷区
特別利害関係 者等（大株主 上位10名）
㈱アパレル・
コンサルティ ング 代表取締役 熊谷 学
東京都新宿 区西新宿8-5-3
社外協力者
普通株式 3
900,000 (300,000)
（注）６
所有者の事 情及び資本 政策による
（注）１．当社は、東京証券取引所マザーズへの上場を予定しておりますが、株式会社東京証券取引所（以下「同取引 所」という。）が定める有価証券上場規程施行規則（以下「同施行規則」という。）第253条の規定に基づ き、特別利害関係者等が、新規上場申請日の直前事業年度の末日から起算して２年前の日（平成27年１月１ 日）から上場日の前日までの期間において、当社の発行する株式または新株予約権の譲受けまたは譲渡（上 場前の公募等を除き、新株予約権の行使を含む。以下「株式等の移動」という。）を行っている場合には、
当該株式等の移動の状況を同施行規則第219条第１項第２号に規定する「新規上場申請のための有価証券報 告書（Ⅰの部）」に記載するものとするとされております。
２．当社は、同施行規則第254条の規定に基づき、上場日から５年間、上記株式等の移動の状況に係る記載内容 についての記録を保存することとし、幹事取引参加者は、当社が当該記録を把握し、かつ、保存するための 事務組織を適切に整備している状況にあることを確認するものとするとされております。また、当社は、当 該記録につき、同取引所が必要に応じて行う提出請求に応じなければならないとされております。同取引所 は、当社が当該提出請求に応じない場合は、当社の名称及び当該提出請求に応じない状況にある旨を公表す ることができるとされております。また、同取引所は、当該提出請求により提出された記録を検討した結 果、上記株式等の移動の状況に係る記載内容が明らかに正確でなかったと認められる場合には、当社及び幹 事取引参加者の名称並びに当該記載内容が正確でなかったと認められる旨を公表することができるとされて おります。
３．特別利害関係者等の範囲は次のとおりであります。
(1）当社の特別利害関係者………役員、その配偶者及び二親等内の血族（以下、「役員等」という。）、役 員等により総株主の議決権の過半数を所有されている会社並びに関係会社 及びその役員
(2）当社の大株主上位10名
(3）当社の人的関係会社及び資本的関係会社並びにこれらの役員
(4）金融商品取引業者（金融商品取引法第28条第８項に規定する有価証券関連業を行う者に限る。）及びそ の役員並びに金融商品取引業者の人的関係会社及び資本的関係会社
４．移動価格は、純資産価額方式により算出した価格を勘案して、譲渡人と譲受人が協議の上、決定いたしまし た。
５．移動価格は、純資産価額方式により算出した価格を勘案して、決定しております。
６．移動価格は、ディスカウントテッド・キャッシュ・フロー方式により算出した価格を勘案して、譲渡人と譲 受人が協議の上、決定いたしました。
７．臨時株主総会決議に基づき全ての普通株式を自己株式として取得し、対価として普通株式６株につきＡ種種 類株式１株を交付しております。
10．平成29年12月５日開催の取締役会決議により、平成29年12月29日付で普通株式１株につき300株の株式分割 を行っておりますが、上記「移動株数」及び「価格（単価）」は当該分割前のものを記載しております。
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